Pflegegrad & Begutachtung

Nur als Ausnahmefall. Eine rückwirkende Anerkennung eines höheren Pflegegrads ist nach dem BSG-Urteil vom 17.06.2021 (B 3 P 5/19 R) nur unter folgenden kumulativen Voraussetzungen möglich: (1) Es liegt ein früherer Pflegegrad-Bescheid vor, der rechtswidrig war; (2) die höhere Pflegebedürftigkeit bestand bereits zum Zeitpunkt des früheren Bescheids; (3) der Folgeantrag oder Überprüfungsantrag wird innerhalb der Widerspruchsfrist (1 Monat ab Bekanntgabe, § 84 SGG) oder im Rahmen einer Wiederaufnahme des Verfahrens nach § 44 SGB X gestellt. Wichtig: Eine rückwirkende Erstanerkennung ohne vorherigen Bescheid ist auch nach dem BSG-Urteil nicht möglich. Praktische Empfehlung: Bei Begründung des Antrags auf den BSG-Ausnahmefall explizit Bezug nehmen auf das Aktenzeichen B 3 P 5/19 R.

Quelle:
BSG-Urteil vom 17.06.2021, Az. B 3 P 5/19 R (rückwirkende Anerkennung nur als Ausnahmefall bei rechtswidrigem früherem Bescheid).

Ja! Auch eine Pflegeperson darf einen Pflegegrad und eine Behinderung haben.

Achtung: Der MD und Pflege-Stützpunkte geben hierzu häufig eine abweichende Auskunft!

Die Definition der Pflegeperson ist in § 19 SGB XI jedoch gesetzlich eindeutig geregelt. Demnach ist jeder, der nicht erwerbsmäßig einen Pflegebedürftigen (…) in seiner häuslichen Umgebung pflegt, eine Pflegeperson. psychosoziale Unterstützung kann auch durch einfache Anwesenheit stattfinden.

Möglicher fachlicher Prüfpunkt: Eine Pflegeperson nach § 19 SGB XI ist eine Person, die einen Pflegebedürftigen nicht erwerbsmäßig in seiner häuslichen Umgebung pflegt. Ob eine Person mit eigenem Pflegegrad selbst Pflegeperson sein kann, hängt deshalb davon ab, ob sie tatsächlich Pflege, Betreuung oder Unterstützung leisten kann. Die pauschale Aussage, selbst ein regungslos im Bett liegender Mensch mit Pflegegrad 5 sei ohne Weiteres Pflegeperson, sollte gestrichen oder deutlich relativiert werden. Denn der Mensch muss nicht die einzige Pflegeperson sein. Es ist zulässig, dass alle anderen Pflegepersonen einfach anonym bleiben möchten und daher nur die Pflegeperson mit PG5 namentlich genannt wird.

Quelle:
§19 SGB XI: https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbxi/19.html

Das Pflegegeld setzt voraus, dass die erforderliche Pflege, Betreuung und Hilfe in geeigneter Weise selbst sichergestellt wird. Es ist nicht in jedem Fall erforderlich, eine einzelne Pflegeperson namentlich als alleinige Pflegeperson zu benennen. Wenn die Pflegekasse aber zur Prüfung der Sicherstellung, zur Renten-/Unfallversicherung der Pflegeperson oder im Einzelfall konkrete Angaben benötigt, kann eine pauschale Anonymität problematisch werden. Besser: „Du musst erklären können, wie deine Pflege tatsächlich sichergestellt ist; ob Namen erforderlich sind, hängt vom konkreten Verfahren ab.“

Das sogenannte § 37 Abs. 1 SGB XI (Pflegegeld) schreibt dazu verbatim folgendes: “(1) Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 können anstelle der häuslichen Pflegehilfe ein Pflegegeld beantragen. Der Anspruch setzt voraus, dass der Pflegebedürftige mit dem Pflegegeld dessen Umfang entsprechend die erforderlichen körperbezogenen Pflegemaßnahmen und pflegerischen Betreuungsmaßnahmen sowie Hilfen bei der Haushaltsführung in geeigneter Weise selbst sicherstellt.”

Es ist also ausdrücklich nicht die Rede von einer Pflegeperson. Allerdings müsste der Mensch mit dem Pflegegrad gegebenenfalls nachweisen, wie er die trotz der Einschränkungen, die den Pflegegrad begründen, “Betreuungsmaßnahmen sowie Hilfen bei der Haushaltsführung in geeigneter Weise selbst sicherstellt.”

Die Lösung ist, dass man der Pflegekasse erklärt, dass man zwar Pflegepersonen hat, diese aber anonym bleiben. Dass beispielsweise der namentlich nicht bekannte Nachbar mit seiner lieben Begrüßung im Hausflur (psychosoziale Pflege) zur Pflegeperson wird, muss niemandem so detailliert mitgeteilt werden.

Die Definition der Pflegeperson nach § 19 SGB XI setzt voraus, dass eine Person nicht erwerbsmäßig einen Pflegebedürftigen in seiner häuslichen Umgebung pflegt.

Quelle: 
§37 SGB XI: https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbxi/37.html

§19 SGB XI: https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbxi/19.html

Als pflegender Angehöriger muss man dem Arbeitsmarkt nicht mehr voll zur Verfügung stehen. Dieser Anspruch ergibt sich aus dem § 10 (1) Nr.4 SGB2. Dazu hat die Arbeitsagentur eine fachliche Weisung erteilt, die den Sachbearbeitern helfen soll, dieses Gesetz besser einzuordnen. In dieser fachlichen Weisung heißt es:

(2) Begriff: Angehörige (10.21)

Angehörige (analog § 16 SGB X) sind:
(…)

Eine sittliche Verpflichtung zur Pflege kann infolge innerer Bindungen, z. B. bei Partnerinnen und Partnern in Verantwortungs- und Einstehensgemeinschaft oder bei Personen in langjähriger Haushaltsgemeinschaft, angenommen werden.

(4) Sicherstellung der Pflege auf andere Weise (10.23)

Soweit die Pflege des Angehörigen auf andere Weise sichergestellt werden kann, ist eine Arbeit in einem angemessenen zeitlichen Rahmen zumutbar. Anderweitige Pflege kann beispielsweise durch Pflegedienste oder andere Angehörige erfolgen und ist mit den Leistungsberechtigten zu erörtern. Hierbei sind die tatsächlichen und finanziellen Verhältnisse der Leistungsberechtigten zu berücksichtigen. Sofern aus Sicht der/des Pflegebedürftigen aufgrund einer intimen Pflegeverrichtung nur die/der Leistungsberechtigte dies übernehmen kann, ist dies bei der generellen Zumutbarkeit bzw. dem zeitlichen Umfang für eine Tätigkeit zu berücksichtigen.

(5) Pflegegrad wird nicht anerkannt (10.24)

Ist der Pflegeaufwand so gering, dass die erforderlichen Leistungen nicht von der Pflegeversicherung abgedeckt werden, ist grundsätzlich eine Arbeitsaufnahme zumutbar. Einschränkungen können sich aber auch aus einem Betreuungsaufwand ergeben, für den die Pflegeversicherung nicht eintritt.

(6) Schubweiser Pflegebedarf (10.25)

Eine Ausnahmeregelung kann auch notwendig sein, wenn der Pflegebedarf nicht täglich, sondern schubweise auftritt. Hier ist eine einzelfallbezogene Ermessensentscheidung zu treffen.”

Lösung für die sittliche Verpflichtung:
Als Begründung dafür, dass die Pflege nicht auf andere Weise sichergestellt werden kann, wird hier vermutlich auf die sittliche Verpflichtung verwiesen. Diese sittliche Verpflichtung lässt sich dadurch erzeugen, dass ein kurzer Brief aufgesetzt wird. In diesem sollte folgendes folgendes stehen: “Liebe Sabine Musterfrau, Ich möchte mich ausschließlich von dir Pflegen lassen. Ansonsten verzichte ich lieber auf meine Pflege. Ich möchte keine andere Pflegeperson und auch keinen Pflegedienst.”

Mit dieser sittlichen Verpflichtung darf nun die Zeit reduziert werden, die die Pflegeperson dem Arbeitsmarkt zur Verfügung stehen muss.

Im nächsten Schritt teilt ihr der Pflegekasse mit dass der Pflegeaufwand sich erhöht hat und nun aus Gründen (die ihr erarbeiten solltet) mehrere Stunden täglich beträgt. Z.B. gehen ja schon Stunden ins Land, wenn die Pflegeperson zu Therapien oder Ärzten begleitet und aus der Therapie heraus Zuhause Übungen stattfinden müssen. Auf diese Weise lässt sich ein Pflegeaufwand begründen, der auch schon bei Pflegegrad 2 ermöglicht, dem Arbeitsmarkt gar nicht mehr zur Verfügung stehen zu müssen.

Quelle: 
§10 SGB 2: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_2/__10.html

Weisung der Agentur für Arbeit: https://www.arbeitsagentur.de/datei/fw-sgb-ii-10_ba015846.pdf

Nein, §18 SGB XI spricht ganz deutlich davon, dass die Pflegekasse sowohl den Medizinischen Dienst (MD, früher MD) als auch eine andere unabhängigen Gutachterin beauftragen darf.

§18 Absatz 3 SGB XI wird sogar noch konkreter:
Sollte die Begutachtung 20 Arbeitstage nach Antrag noch nicht erfolgt sein, ist die Pflegekasse sogar verpflichtet, einen unabhängigen Gutachter zu beauftragen. Dafür muss die Pflegekasse euch zuvor eine Liste mit 3 unabhängigen Gutachterinnen übersandt haben, von dem ihr euch einen aussuchen dürft.

Quelle: 
§18 SGB XI: https://dejure.org/gesetze/SGB_XI/18.html

Genaue Fristen, bis wann die Pflegegrad-Begutachtung durchgeführt worden sein muss existieren nicht. Aber es gibt mehrere andere Fristen, die die Pflegekasse beachten muss.

3 Arbeitstage-Frist für die Übermittlung des Begutachtungs-Auftrags

Gemäß §18 Absatz 1 SGB XI hat die Pflegekasse den Auftrag zur Pflegegrad-Begutachtung innerhalb von drei Arbeitstagen an eine Gutachterin oder den Medizinischen Dienst (MD, früher MD) zu übermitteln.

20 Arbeitstage-Frist bis die Begutachtung erfolgt sein soll

Gemäß §18 Absatz 3 SGB XI ist die Pflegekasse verpflichtet (!), euch eine Liste mit 3 unabhängigen Gutachtern zu übersenden, wenn die Pflegekasse die Verzögerung der Begutachtung zu vertreten hat und 20 Arbeitstage nach Antrag keine Begutachtung (durch den Medizinischen Dienst, MD) erfolgt ist. Von diesen 3 unabhängigen Gutachtern könnt ihr euch dann einen aussuchen, der die Begutachtung durchführen soll.

ABER: Erfahrungsgemäß missachten die Pflegekassen diese eindeutig definierte Rechtspflicht. du kommt dieser Rechtspflicht einfach nicht nach! Im Gegenteil, die Krankenkassen unterstellen euch dann fehlende Mitwirkung und erlassen einen Ablehnungsbescheid.

25 Arbeitstage-Frist für die Entschädigungszahlung (§ 18c Abs. 5 SGB XI)

Sollte die Pflegekasse 25 Arbeitstage nach Antrag immer noch keinen Bescheid zu euren Pflegegrad-Antrag (auch Antrag auf Höherstufung) erteilt haben, so ist sie gemäß §18c Absatz 5 SGB XI verpflichtet, an euch unverzüglich eine Entschädigungszahlung in Höhe von 70 Euro für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung zu zahlen (§ 18c Abs. 5 SGB XI).

Quelle: 
§18 SGB XI: https://dejure.org/gesetze/SGB_XI/18.html

§18c SGB XI: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__18c.html

Im Zusammenspiel von § 37 Abs. 2 Satz 2 SGB XI (Pflegegeld) und § 39 SGB XI (Verhinderungspflege) ist geregelt, dass die Hälfte des bisher bezogenen Pflegegeldes während einer Verhinderungspflege für bis zu acht Wochen je Kalenderjahr fortgewährt wird (§ 37 Abs. 2 Satz 2 SGB XI). Voraussetzung für Verhinderungspflege: Pflegeperson ist an der Pflege gehindert (Erholungsurlaub, Krankheit etc.), Verhinderung dauert 8 Stunden oder mehr bzw. erfolgt tageweise (§ 39 SGB XI).  

Quellen: 
§ 37 Abs. 2 SGB XI (https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__37.html) i.V.m. § 39 SGB XI (https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__39.html)

Das Pflegegeld wird nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit während einer vollstationären Krankenhausbehandlung, stationären medizinischen Rehabilitations- oder Vorsorgemaßnahme für die ersten 4 Wochen in voller Höhe weitergezahlt. Die 4-Wochenfrist beginnt mit dem Aufnahmetag. Bei einer Kürzung setzt die Leistung mit dem Entlassungstag wieder ein. Auch bei Inanspruchnahme von häuslicher Krankenpflege statt Krankenhausbehandlung besteht ein Anspruch auf Pflegegeld für bis zu 4 Wochen.  

Quelle:
§63b SGB 12: https://www.haufe.de/sozialwesen/sgb-office-professional/sgb-xii-sozialhilfe-63b-leistungskonkurrenz_idesk_PI434_HI10093226.html

Beispiel-Rechnung: https://www.haufe.de/sozialwesen/sgb-office-professional/pflegegeld-pflegeversicherung-21-kuerzung_idesk_PI434_HI2349024.html

Pflegegeld ist steuerfrei. Dies ergibt sich aus §3 EStG. Dort steht, dass Zahlungen der Kranken- und Pflegeversicherung nicht der Einkommenssteuer unterliegen.

Quelle: 
§3 EstG: https://www.gesetze-im-internet.de/estg/__3.html

Ja, 2022 hat das Bundessozialgericht in Kassel geurteilt, dass Pflegegeld sowohl bei dem Menschen mit Pflegegrad, als auch bei der Pflegeperson nicht pfändbar ist. Pflegegeld darf also auch nicht gepfändet werden, wenn es an die Pflegeperson ausgezahlt wird und die Pflegeperson Schulden hat. Sollte der Mensch mit Pflegegrad oder die Pflegeperson ein sogenanntes P-Konto (Pfändungsschutz-Konto) eingerichtet haben, kann der auf dem Konto geschützte Freibetrag dem Pflegegeld entsprechend erhöht werden.

Quelle:
BSG-Portal Entscheidungen-DB: https://www.bsg.bund.de/DE/Entscheidungen/entscheidungen_node.html
Gesetzliche Grundlage: § 55 SGB XI: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__55.html

Gemäß dem §33 Absatz 2a EStG in Kombination mit dem §65 Absatz 2 EStDV beträgt die behinderungsbedingte Fahrtkostenpauschale beim Pflegegrad 4 + 5 genauso 4.500€, wie es beim Merkzeichen H vorgesehen ist. Denn gemäß der EStDV wird hier der Pflegegrad 4 + 5 genauso bewertet, wie das Merkzeichen H im Schwerbehinderten-Ausweis.

Quelle:
§65 EStDV: https://www.gesetze-im-internet.de/estdv_1955/__65.html

§33 EStG: https://www.gesetze-im-internet.de/estg/__33.html