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  • Fremder MDK-Gutachter muss nicht geduldet werden – Rechte bei der Pflegegrad-Begutachtung

    Fremder MDK-Gutachter muss nicht geduldet werden – Rechte bei der Pflegegrad-Begutachtung

    „Die Begutachtung wird rechtzeitig angekündigt oder vereinbart. Der antragstellenden Person sind das vorgesehene Datum der Begutachtung mit einem Zeitfenster von maximal zwei Stunden, die voraussichtliche Dauer der Begutachtung, der Name und die berufliche Qualifikation der Gutachterin oder des Gutachters sowie Grund und Art der Begutachtung mitzuteilen.“
    (Richtlinien zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit des Medizinischen Dienstes Bund (MDK)
    Kapitel 3.2.2.1 „Ankündigung der persönlichen Begutachtung“, Seite 24)

    Symbolbild: Fremder MDK-Gutachter muss nicht geduldet werden – Rechte bei der Pflegegrad-Begutachtung

    Wenn der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) zur Begutachtung kommt, entscheidet sich oft, ob und in welchem Umfang Pflegeleistungen gewährt werden. Doch was passiert, wenn auf einmal ein fremder Gutachter vor der Tür steht, der nicht angekündigt wurde?

    Gerade für Menschen mit Behinderung, Autismus oder kognitiven Einschränkungen kann eine unangekündigte Begutachtung zu erheblichem Stress und Unsicherheit führen. Wichtig zu wissen: Betroffene sind nicht verpflichtet, einen unangekündigten Gutachter in die Wohnung zu lassen!

    Pflegebegutachtung muss rechtzeitig angekündigt werden

    Symbol-Bild: Begutachtung-durch-einen-unangekuendigten-Gutachter

    🟢 Einfache Erklärung: Jeder Mensch hat das Recht, sich auf eine Begutachtung vorzubereiten. Deshalb muss die Pflegekasse oder der Medizinische Dienst den Termin vorher mitteilen. Es muss klar sein, wer kommt, wann die Begutachtung stattfindet und wie lange sie dauert.

    Laut den Begutachtungs-Richtlinien des Medizinischen Dienstes Bund (MDK) muss jede Begutachtung rechtzeitig angekündigt oder vereinbart werden. Dabei sind der Name und die Qualifikation des Gutachters mitzuteilen. Ziel dieser Regelung ist es, den Betroffenen ausreichend Zeit zur Vorbereitung zu geben und Transparenz im Verfahren sicherzustellen.

    Folgende Informationen müssen vorab mitgeteilt werden:

    • Datum der Begutachtung mit einem maximal zweistündigen Zeitfenster
    • Name und Qualifikation des Gutachters
    • Dauer der Begutachtung
    • Art der Begutachtung (Hausbesuch, Telefoninterview oder Videotelefonie)

    Warum ist eine unangekündigte Begutachtung problematisch?

    🟢 Einfache Erklärung: Wenn Menschen nicht wissen, dass jemand zu ihnen kommt, kann das große Probleme machen. Viele brauchen Hilfe von Angehörigen oder müssen sich vorher vorbereiten. Ein plötzlicher Besuch kann Angst oder Stress auslösen.

    Gerade für Menschen mit Behinderung stellt eine unangekündigte Begutachtung eine besondere Belastung dar. Viele benötigen eine vertraute Bezugsperson oder Vorbereitungszeit, um sich auf die Untersuchung einzustellen. Auch pflegende Angehörige sind oft darauf angewiesen, ihre eigenen Termine so zu koordinieren, dass sie bei der Begutachtung anwesend sein können.

    Zudem besteht ein Sicherheitsrisiko, wenn plötzlich eine fremde Person in die Wohnung möchte. Insbesondere ältere Menschen oder Menschen mit kognitiven Einschränkungen könnten durch unangekündigte Besuche überfordert werden oder Betrügern die Tür öffnen.

    Muss die Begutachtung durch einen unangekündigten Gutachter akzeptiert werden?

    🟢 Einfache Erklärung: Nein! Niemand muss einen fremden Gutachter in die Wohnung lassen, wenn dieser nicht vorher angekündigt wurde.

    Nein! Betroffene sind nicht verpflichtet, eine Begutachtung durch einen nicht angekündigten Gutachter zu akzeptieren. Wenn ein anderer als der angekündigte Gutachter erscheint, kann die Begutachtung verweigert und eine neue Terminvereinbarung gefordert werden.

    Was können Betroffene tun?

    🟢 Einfache Erklärung: Es gibt verschiedene Möglichkeiten, wenn ein nicht angekündigter Gutachter vor der Tür steht. Man kann den Besuch verweigern oder sich erst einmal erkundigen, ob die Person wirklich vom MDK ist.

    Falls ein nicht angekündigter Gutachter erscheint, haben Betroffene folgende Möglichkeiten:

    1. Sich den Dienstausweis zeigen lassen – Falls Unsicherheit besteht, kann der Gutachter aufgefordert werden, sich auszuweisen.
    2. Neuen Termin fordern – Die Pflegekasse oder der MDK kann kontaktiert und eine Begutachtung durch den zuvor angekündigten Gutachter verlangt werden.
    3. Beschwerde einreichen – Eine formale Beschwerde bei der Pflegekasse oder dem MDK kann dazu beitragen, solche Fehler in Zukunft zu verhindern.
    4. Widerspruch gegen das Gutachten einlegen – Falls eine Begutachtung unter diesen Bedingungen doch durchgeführt wird und ein nachteiliges Ergebnis hat, kann Widerspruch eingelegt werden.

    Rechtliche Grundlage

    🟢 Einfache Erklärung: Das Gesetz schützt die Rechte der Betroffenen. Die Pflegekasse muss sicherstellen, dass die Begutachtung fair abläuft und vorher angekündigt wird.

    Gemäß § 18 SGB XI sind die Pflegekassen verpflichtet, die Begutachtung durch unabhängige und qualifizierte Gutachter sicherzustellen. Zudem muss laut den Begutachtungsrichtlinien der MDK eine rechtzeitige Ankündigung der Begutachtung erfolgen. Wird diese Vorgabe nicht eingehalten, liegt ein Verfahrensfehler vor, der als Grundlage für einen Widerspruch genutzt werden kann.

    Fazit

    🟢 Einfache Erklärung: Niemand muss einen fremden Gutachter in die Wohnung lassen. Wer vorher nicht angekündigt wurde, darf abgewiesen werden. Es gibt Möglichkeiten, sich zu beschweren und sich zu wehren.

    Unangekündigte Gutachter müssen nicht geduldet werden. Menschen mit Behinderung haben das Recht auf eine ordnungsgemäße und transparente Begutachtung. Falls ein anderer als der angekündigte Gutachter erscheint, kann die Begutachtung verweigert werden, ohne dass dies negative Konsequenzen haben darf. Sicherheit und Selbstbestimmung gehen vor!

  • Datenschutz & Verhinderungspflege

    Datenschutz & Verhinderungspflege

    In unserer Beratung erfahren wir immer öfter, wie Behörden systematisch gegen einfache datenschutzrechliche Grundsätze verstoßen. Allem voran dem Gebot der Datensparsamkeit (Link -> Gesetz).

    ▬ § 71 Bundesdatenschutzgesetz ▬
    Der Verantwortliche hat (…) angemessene Vorkehrungen zu treffen, die geeignet sind, die Datenschutzgrundsätze wie etwa die Datensparsamkeit wirksam umzusetzen, und die sicherstellen, dass die gesetzlichen Anforderungen eingehalten und die Rechte der betroffenen Personen geschützt werden.

    Verhinderungspflege-DatenSchutz

    Gebot der Daten-Sparsamkeit -> Anonyme Pflegeperson

    Wustes du, dass du nicht verpflichtet bist, der Pflegekasse den Namen und weitere personenbezogene Daten deiner Pflegeperson (Link -> Gesetz) mitzuteilen? Es ist völlig zulässig, das deine Pflegeperson anonym bleibt.

    Obwohl die Pflegeperson anonym bleibt, behältst du das Recht auf Pflegegeld (Link -> Gesetz). Denn gemäß § 37 SGB 11 hast du Anspruch auf Pflegegeld, wenn du deine Pflege selber privat organisierst. Im Gesetz steht nicht, dass du die Namen deiner Unterstützer benennen musst.

    ▬ § 37 SGB 9 Absatz 1 ▬
    Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 können anstelle der häuslichen Pflegehilfe ein Pflegegeld beantragen. Der Anspruch setzt voraus, dass der Pflegebedürftige mit dem Pflegegeld (…) die erforderlichen (…) Pflegemaßnahmen und (…) Betreuungsmaßnahmen (…) selbst sicherstellt.

    Vorteile bei Weitergabe von Pflegeperson-Daten

    Deiner Pflegeperson stehen verschiedene Versicherungs-Leistungen zur Verfügung. Damit ist nicht das Pflegegeld gemeint. Das Pflegegeld steht in erster Linie der Person mit Pflegegrad zu, die darüber frei verfügen darf.

    Als Pflegeperson hast du Anspruch auf Zahlung von Rentenversicherungsbeiträgen, du bist beitragsfrei gesetzlich unfallversichert und die Pflegekasse deines Schützlings zahlt Beiträge zur Arbeitslosenversicherung. Die Rentenversicherungs-Beiträge für die Pflegeperson betragen ab Pflegegrad 2 einen Betrag von ca. 174€ bis 657€ – abhängig von Pflegegrad und Leistungsart.

    Damit die Pflegekasse der Pflegeperson diese Leistungen zur sozialen Absicherung zahlen kann, braucht sie natürlich den Namen und die Adresse der Pflegeperson. Nur wenn die Pflegeperson diese Leistungen beziehen möchte, ist es erforderlich, dass die Pflegekasse den Namen und die Adresse der Pflegeperson erhält. Sonst nicht!

    Quelle: bundesgesundheitsministerium.de
    Gesetzliche Grundlage: § 44 SGB XI (Link -> Gesetz)

    Mehr Daten = mehr Nachteile -> Besonders bei Verhinderungspflege

    In unserer Sozial-Beratung erleben wir immer wieder die Situation, dass die Ämter und Behörden alle Informationen die sie erhalten nur dafür verwenden, Leistungen zu streichen.

    Insbesondere beim Antrag auf Kostenerstattung der Verhinderungspflege erleben wir, dass wirklich jede Information dazu genutzt wird, Dir Deinen Anspruch zu verwehren.

    Der Verhinderungspflege-Antrag der Pflegekassen fragt eine ganze Reihe von Daten ab, die für die Bearbeitung deines Kostenerstattungs-Anspruchs völlig irrelevant sind.

    Verhinderungspflege –
    Nicht erforderliche Daten:

    • Name, Adresse, Geburtsdatum und weitere Daten zur Pflegeperson
    • Grund, warum Pflegeperson ausgefallen ist
    • Adresse der Verhinderungspflege-Person
    • Leistungen, die von Verhinderungspflege-Person erbracht wurden

    ▬ § 39 SGB 9 Absatz 1 ▬
    Ist eine Pflegeperson (…) aus anderen Gründen an der Pflege gehindert, übernimmt die Pflegekasse die nachgewiesenen Kosten einer notwendigen Ersatzpflege (…).

    Das Gesetz sieht eindeutig nicht vor, dass der Grund, warum die Pflegeperson verhindert ist, mitgeteilt werden muss. Eine Daten-Weitergabe bezüglich der Verhinderungspflege-Person wird auch nicht vorgeschrieben. Lediglich die Kosten müssen nachgewiesen werden.

    Ein Kostennachweis kann auch einfach eine Quittung sein. Den Zahlungseingang dürfen Privatpersonen (wie zum Beispiel die Verhinderungspflege-Person) durch eine Unterschrift bestätigen. Weitere Daten wie die Adresse der Verhinderungspflege-Person sind nicht erforderlich.

    ACHTUNG: Unerlaubte Weitergabe von Name und Adresse der Pflegeperson ist verboten

    Die Verarbeitung der personenbezogenen Daten darf nur mit der Erlaubnis der betreffenden Personen erfolgen. Wenn deine Pflegeperson nicht möchte, dass deine Krankenkasse oder Pflegekasse den Namen oder die Adresse von deiner Pflegeperson speichert, darf deine Krankenkasse diese Daten auch nicht speichern. Theoretisch hätte deine Pflegeperson gegen dich und deine Krankenkasse einen Anspruch auf Schadensersatz (Link -> Verordnung), wenn du ohne Erlaubnis personenbezogene Daten weiter gegeben hast und deine Krankenkasse diese verarbeitet hat.

    Wenn deine Krankenkasse dich dazu bringen möchte, personenbezogene Daten deiner Unterstützer gegen deinen und deren Willen mitzuteilen, kannst du dich darauf berufen, das dir und der Kasse eine Schadensersatz-Forderung droht.

    Praxis-Tipp für Pflegeperson und Verhinderungspflege-Person

    Im sogenannten Verhinderungspflege-Gesetzt – §39 SGB11 – heißt es: “Ist eine Pflegeperson (…) aus anderen Gründen an der Pflege gehindert, übernimmt die Pflegekasse die nachgewiesenen Kosten einer notwendigen Ersatzpflege (…).”

    Aus diesem Gesetz geht hervor, dass die Kosten nachgewiesen werden müssen – also nicht einmal die Zahlung – lediglich die Kosten. Die Kosten lassen sich nachweisen, indem jemand unterschreibt, dass er die Leistungen zur vereinbarten Entschädigung (Stundenlohn) erbracht hat. Dieser Nachweis reicht aus. Es muss keine Zahlung nachgewiesen werden und es muss auch nicht die Adresse der Verhinderungs-Pflegeperson genannt werden. Die Kosten lassen sich ohne Zahlung und ohne Adresse nachweisen, indem die erbrachte Leistung mit der vereinbarten Entschädigung von der Verhinderungspflege-Person unterschrieben wird.  

    Tipp: Sollte die Pflegekasse auf personenbezogene Daten bestehen, schreibt folgendes:

    Sehr geehrte Damen und Herren,

    ich weise sie darauf hin, dass Ihre Forderung nach den Adress-Daten der Verhinderungspflege-Person einen Datenschutzverstoß inklusive Schadensersatz-Verpflichtung zur Folge haben könnte, weil die Verhinderungspflege-Person der Weitergabe und Speicherung der Personenbezogenen Daten nicht zugestimmt, sondern ausdrücklich widersprochen hat. Sollten Sie Zweifel an dem der Existenz der Person oder der Rechtmäßigkeit des Kostennachweises haben, lade ich Sie ein, meinen Antrag auf Kostenerstattung der Verhinderungspflege abzulehnen, sodass im Widerspruchsverfahren mein Rechtsanwalt Ihnen anwaltlich versichern kann, dass diese Kosten entstanden sind. Die Kosten meines Rechtsanwalts tragen ja glücklicherweise Sie, wenn mein Widerspruch daraufhin erfolgreich ist.

    Hochachtungsvoll
    Dein Name

    Gleiches gilt für den Fall, dass die Pflegekasse den Namen der Pflegeperson haben möchte. Auch in einem solchen Fall darfst du gerne anbieten, dass im Widerspruchs-Verfahren dein Rechtsanwalt die Existenz deiner Pflegeperson anwaltlich versichert. Passe dafür einfach das oben stehende Schreiben auf deinen Fall an.

    Ich wünsche Dir viel Kraft und Erfolg bei Deinen Anträgen!

    Liebe Grüße
    Salomo

    Achtung: Dieser Blog-Beitrag ist Teil unserer Peer to Peer Beratung, wo Betroffene andere Betroffene unterstützen. Unsere Beratung stellt keine Rechtsberatung dar.