Kategorie: Widerspruch

  • Pflegegeld gestoppt wegen „fehlender Mitwirkung“ – obwohl der MD-Termin erst nach Fristende geplant war?

    1) Zusammen-Fassung des Falls aus Praxis & Live-Stream

    In unserem Beratungs-Fall passiert Folgendes:

    • Die Pflegekasse setzt eine Mitwirkungsfrist und droht mit Versagung/Entziehung nach § 66 SGB I, falls bis zu einem konkreten Datum nicht „mitgewirkt“ wird.
    • Gleichzeitig steht im MD-Auftrag/Vermerk sinngemäß: „Bitte Termin erst zum Fristende verplanen“ – also genau so, dass die Mitwirkung praktisch nicht innerhalb der Frist stattfinden kann.
    • Der konkrete Begutachtungstermin wird (laut Unterlagen) nach Fristablauf angesetzt; anschließend kommt es zur Leistungseinstellung/Entziehung wegen angeblich fehlender Mitwirkung.

    Warum das wichtig ist: § 66 SGB I soll die Aufklärung erleichtern – nicht Mitwirkung „fordern“ und sie gleichzeitig organisatorisch verhindern.

    Quelle:
    Unterlagen Kasse: https://sozialrat.org/wp-content/uploads/2025/12/VerwAkte-Chronologie-geschwaerzt.pdf
    Unterlagen MDK: https://sozialrat.org/wp-content/uploads/2025/12/Auszug-MD-geschwaerzt.pdf

    2) Rechtsrahmen: Was § 66 SGB I wirklich voraussetzt (und was Pflegekassen oft „vergessen“)

    Mitwirkungspflichten (Grundlage)

    Mitwirkung ist in den §§ 60 ff. SGB I geregelt: Tatsachen angeben, Unterlagen beibringen etc.
    Wichtig sind auch die Grenzen der Mitwirkung (§ 65 SGB I): Mitwirkung darf unzumutbar sein oder außer Verhältnis stehen.

    Folgen fehlender Mitwirkung: § 66 SGB I

    § 66 SGB I erlaubt Versagung/Entziehung nur, wenn

    1. eine Mitwirkungspflicht besteht,
    2. die Aufklärung dadurch erheblich erschwert wird, und
    3. (praktisch extrem wichtig) die Behörde richtig warnt, konkret auffordert und eine angemessene Frist setzt.

    Nachholung heilt oft (teilweise): § 67 SGB I

    Wenn die Mitwirkung nachgeholt wird und die Voraussetzungen vorliegen, kann die Leistung nachträglich erbracht werden (§ 67 SGB I).

    Wenn die Pflegekasse dir eine Frist setzt, muss sie dir auch realistisch ermöglichen, in dieser Frist mitzuwirken.

    Quelle:
    https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_1/__60.html
    https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_1/__65.html
    https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_1/__66.html
    https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_1/__67.html

    3) Warum „Frist setzen“ + „MD-Termin intern ans Fristende drücken“ rechtlich brisant ist

    Wenn der Leistungsträger (Pflegekasse) eine Mitwirkung fordert, die faktisch nur über einen MD-Termin möglich ist, dann muss die Organisation so laufen, dass Mitwirkung innerhalb der Frist realistisch möglich ist. Sonst entstehen starke Angriffsflächen:

    A) Objektive Unmöglichkeit / organisatorische Vereitelung

    Wenn der MD-Termin absichtlich so gelegt wird, dass er erst nach Frist stattfindet, wirkt die Mitwirkungsaufforderung wie eine Scheinchance: „Du musst – aber wir machen es zeitlich unmöglich.“ Das passt schlecht zu Sinn und Grenzen von § 66 SGB I (Aufklärung ermöglichen statt blockieren).

    B) Ermessensentscheidung muss begründet werden

    Versagung/Entziehung ist regelmäßig eine Ermessensentscheidung. Dann muss die Begründung erkennen lassen, welche Erwägungen die Kasse angestellt hat (§ 35 SGB X).
    Gerade bei harten Folgen (Pflegegeld-Stopp) ist Verhältnismäßigkeit zentral: „Gab es mildere Mittel?“ (z. B. neuer Termin, Fristverlängerung, Zwischenermittlung).

    C) Anhörung vor belastendem Bescheid

    Bevor ein belastender Verwaltungsakt ergeht, ist grundsätzlich anzuhören (§ 24 SGB X).
    Wenn die Kasse ohne echte Anhörung „durchzieht“, ist das ein zusätzlicher Verfahrensangriff.

    Drei kurze, einfache Beispiele (wie Gerichte solche Konstellationen sehen könnten):

    1. Beispiel 1: Kasse setzt Frist bis 03.10., organisiert den einzigen Termin aber erst am 31.10. → Mitwirkung innerhalb der Frist praktisch unmöglich.
    2. Beispiel 2: Kasse schreibt nur „Mitwirkung“, sagt aber nicht klar, was genau du tun sollst (anrufen? Termin bestätigen? Unterlagen?) → Unbestimmtheit.
    3. Beispiel 3: Du bittest um Akteneinsicht zum MD-Auftrag; Kasse reagiert nicht, entzieht aber Leistungen → „Waffengleichheit“ und Gehör problematisch.

    Quelle:
    https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_10/__35.html
    https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_10/__24.html

    4) Was du sofort tun kannst (Checkliste mit Fristen)

    Schritt 1: Frist sichern – Widerspruch (notfalls ohne Begründung)

    • Widerspruchsfrist: In der Regel 1 Monat ab Bekanntgabe des Bescheids (§ 84 SGG).
    • Bekanntgabefiktion per Post: grundsätzlich 4. Tag nach Aufgabe zur Post (§ 37 Abs. 2 SGB X).
    • Wenn die Rechtsbehelfsbelehrung fehlt oder falsch ist: bis zu 1 Jahr (§ 66 Abs. 2 SGG).

    Praxis-Tipp: Fristwahrend widersprechen, Begründung nachreichen (nach Akteneinsicht).

    Schritt 2: Akteneinsicht beantragen (entscheidend für „internen MD-Hinweis“) und beim MDK einen Antrag auf DSGVO-Auskunft stellen.

    Du willst den exakten MD-Auftrag, interne Vermerke und Terminsteuerung. Das läuft über § 25 SGB X & DSGVO.

    Schritt 3: Eilrechtsschutz prüfen (wenn Pflegegeld existenziell ist)

    Wenn das Pflegegeld gestoppt wurde und dadurch Versorgung/Pflege zusammenbricht, ist ein Antrag beim Sozialgericht möglich: § 86b SGG (einstweiliger Rechtsschutz).
    Welche Variante passt (Abs. 1 oder Abs. 2) hängt davon ab, ob du „Vollzug stoppen“ oder „vorläufige Zahlung/Regelung“ brauchst.

    Schritt 4: Mitwirkung „nachholen“ und schriftlich dokumentieren

    Parallel (ohne Anerkennung einer Schuld) kannst du Mitwirkung aktiv anbieten, in dem du mehrere Terminvorschläge machst.

    Quelle:
    https://www.gesetze-im-internet.de/sgg/__84.html
    https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_10/__37.html
    https://www.gesetze-im-internet.de/sgg/__66.html
    https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_10/__25.html
    https://www.gesetze-im-internet.de/sgg/__86b.html
    https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_1/__67.html

    5) Mini-Mustertext

    Widerspruch gegen den Bescheid vom [Datum] (Az.: [___]) – Entziehung/Versagung wegen angeblich fehlender Mitwirkung nach § 66 SGB I

    Sehr geehrte Damen und Herren,

    hiermit lege ich fristwahrend Widerspruch gegen Ihren Bescheid vom [Datum] ein, mit dem Sie Leistungen unter Berufung auf § 66 SGB I wegen angeblich fehlender Mitwirkung versagt/entzogen haben.

    1) Sachverhalt (für § 66 SGB I entscheidend)

    Sie haben mir mit Schreiben vom [Datum der Mitwirkungsaufforderung] eine Mitwirkungsfrist bis [Fristdatum] gesetzt und für den Fall der Nichtmitwirkung eine Versagung/Entziehung nach § 66 SGB I angekündigt.
    Die von Ihnen geforderte Mitwirkung sollte tatsächlich über eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst erfolgen. Der hierfür angebotene bzw. angesetzte Begutachtungstermin lag nicht innerhalb der gesetzten Frist, sondern erst am [Termin-Datum] (also nach Fristablauf).

    2) Rechtliche Würdigung: Voraussetzungen des § 66 SGB I sind nicht erfüllt

    Die Entscheidung kann auf § 66 SGB I nicht wirksam gestützt werden, weil die Tatbestandsvoraussetzungen nicht vorliegen:

    a) Keine zurechenbare „fehlende Mitwirkung“ innerhalb der Frist
    § 66 SGB I setzt voraus, dass eine Mitwirkung trotz Aufforderung innerhalb einer angemessenen Frist unterbleibt und dies der betroffenen Person zuzurechnen ist.
    Wenn die geforderte Mitwirkung nur über einen Begutachtungstermin umgesetzt werden kann, dieser Termin aber erst nach Ablauf der gesetzten Frist liegt, ist eine fristgerechte Mitwirkung objektiv nicht möglich. Dann kann mir eine „fehlende Mitwirkung“ im Sinne des § 66 SGB I nicht angelastet werden.

    b) Frist war nicht „angemessen“ im Sinne des § 66 SGB I
    Eine Frist ist nur dann „angemessen“, wenn die verlangte Mitwirkung realistisch innerhalb der Frist erbracht werden kann.
    Da die maßgebliche Mitwirkungshandlung (Begutachtungstermin) außerhalb des Fristzeitraums terminiert wurde, war die Frist nicht geeignet, die Mitwirkung innerhalb des Fristlaufs zu ermöglichen. Damit fehlt es an der Voraussetzung einer angemessenen Frist.

    c) Keine erhebliche Erschwerung der Sachverhaltsaufklärung durch mich
    § 66 SGB I knüpft daran an, dass die Aufklärung des Sachverhalts wegen fehlender Mitwirkung erheblich erschwert wird.
    Hier beruht die ausbleibende Begutachtung innerhalb der Frist jedoch nicht auf einem Unterlassen meinerseits, sondern darauf, dass die Begutachtung nicht fristgerecht durchgeführt werden konnte. Eine erhebliche Erschwerung der Aufklärung „durch mich“ liegt damit nicht vor.

    d) Rechtsfolge nach § 66 SGB I daher rechtswidrig
    Mangels erfüllter Voraussetzungen des § 66 SGB I fehlt es an einer tragfähigen Rechtsgrundlage für die Versagung/Entziehung. Der Bescheid ist daher aufzuheben.

    Ich beantrage hiermit Akteneinsicht nach § 25 SGB X in sämtliche das Verfahren betreffenden Unterlagen, insbesondere: MD-Auftrag, interne Vermerke/Kommunikation zur Terminierung, Rückläufe des MD, Telefonvermerke.

    Mit freundlichen Grüßen

    Quelle:
    https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_10/__25.html
    https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_1/__66.html

    6) FAQ

    Grundsätzlich: ja, unter den Voraussetzungen des § 66 SGB I.
    Aber: Wenn die Kasse Mitwirkung organisatorisch verhindert oder Fristen unrealistisch setzt, wird es angreifbar.
    Regelmäßig: ja, § 24 SGB X.
    Wenn das Geld fehlt und die Versorgung kippt: beides parallel denken (Widerspruch fristwahrend + Eilrechtsschutz nach § 86b SGG, wenn nötig).

    7) Einordnung: Begutachtung, Termin, Wohnbereich – warum der MD-Auftrag so sensibel ist

    Pflegekassen beauftragen den MD zur Prüfung von Pflegebedürftigkeit und Pflegegrad (§ 18 SGB XI).
    Gerade bei häuslicher Versorgung ist der Wohnbereich praktisch der zentrale Ort der Begutachtung. Und wenn „nur ein Termin“ gesetzt wird (und dann noch so spät), ist die Risikoverlagerung auf die versicherte Person extrem hoch.

    Quelle:
    https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__18.html

    VerwAkte Chronologie (geschwärzt)Herunterladen
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  • SoRaKi – Künstliche Intelligenz vom Sozialrat Deutschland

    SoRaKi – Künstliche Intelligenz vom Sozialrat Deutschland

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  • Hilfsmittel-Gutachten: Fehler-Prüfung mit KI

    Hilfsmittel-Gutachten: Fehler-Prüfung mit KI

    Wie unser spezialisiertes GPT Soziale Arbeit und Sozialrecht verbindet

    Fehler-Prüfung von Hilfsmittel-Gutachten mit KI

    🤖 Worum geht’s?
    Diese KI liest dein Hilfsmittel-Gutachten, findet mögliche Fehler und zeigt dir, wie du dich besser wehren kannst.

    Hier geht’s zur Sozialrat-KI für Hilfsmittel-Gutachten

    Ob orthopädischer Rollstuhl, Kommunikationshilfe oder Smart-Home-Steuerung – bei jedem Antrag auf ein Hilfsmittel entscheidet am Ende ein Gutachten – häufig das des Medizinischen Dienstes (MDK/MDB). Schon kleine Bewertungsfehler können zu unnötigen Verzögerungen oder Ablehnungen führen.

    Das angepasste „GPT für HiMi-Gutachten: Fehler-Prüfung für Hilfsmittel-WS“ analysiert solche Gutachten automatisiert und liefert konkrete Verbesserungshinweise. Damit kombiniert es die Stärken Künstlicher Intelligenz (KI) mit Fachwissen aus Sozialrecht und Sozialer Arbeit – und verschafft Ratsuchenden wie Profis mehr Durchsetzungskraft.

    2 | Rechtlicher Rahmen, den die KI beherrscht

    📜 Welches Gesetz zählt?
    § 33 SGB V sagt: Die Krankenkasse muss dein Hilfsmittel zahlen, wenn du es brauchst.

    • Anspruchsgrundlage: § 33 SGB V regelt Art, Umfang und Qualität der Hilfsmittelversorgung. Buzer
    • Begutachtungsstandard: Der Begutachtungsleitfaden Hilfsmittel des Medizinischen Dienstes definiert Kriterien für eine bundesweit einheitliche MDK-Prüfung. Medizinischer Dienst Bund
    • Rechtsprechung: Sozial- und Bundessozialgerichte konkretisieren, wann ein Hilfsmittel „notwendig“ ist oder welchen Funktionsumfang es haben muss (z. B. Elektrorollstuhl mit 10 km/h). Sozialgerichtsbarkeit
    • Ethik & Technik: Stellungnahmen wie „Mensch & Maschine – Herausforderungen durch Künstliche Intelligenz“ zeigen Chancen und Grenzen von KI-Tools in sensiblen Versorgungsverfahren. Deutscher Ethikrat

    Damit argumentiert das GPT stets fundiert und aktuell – und verweist im Zweifel auf Originalnorm oder Urteil.

    3 | Was kann das GPT konkret?

    🛠️ So nutzt du die KI:
    Gutachten als PDF hochladen – die KI markiert unklare Stellen und gibt dir einfache Text­bausteine für deinen Widerspruch. Sie orientiert sich dabei am offiziellen Begutachtungs­leitfaden des Medizinischen Dienstes.

    ZielgruppeTypischer AblaufMehrwert
    Betroffene & AngehörigePDF-Gutachten hochladen → GPT markiert unplausible Annahmen (z. B. fehlende ICF-Codes zur Teilhabe) → generiert begründetes WiderspruchsschreibenErhöht Erfolgsquoten, weil Fristen (1 Monat nach Bescheid) eingehalten und Argumente juristisch sauber sind
    Sozialarbeiter·innenVor Antragstellung Checkliste anlegen → GPT prüft, ob alle medizinischen, technischen und sozialen Bedarfe dargestellt sindSpart Zeit im Casemanagement, reduziert Rückfragen der Kasse
    Rechtsanwält·innenGPT analysiert MDK-Begründung, vergleicht sie mit § 33 SGB V-Kriterien und BSG-Urteilen → erstellt Schriftsatz mit Verweis auf einschlägige RechtsprechungSchnellere Mandatsbearbeitung, weniger Rechercheaufwand

    4 | Drei Praxisbeispiele

    📝 Beispiel Elektrorollstuhl:
    Lehnt der MDK 10 km/h ab, zeigt dir die KI ein Gerichtsurteil, das diese höhere Geschwindigkeit als nötig anerkennt.

    1. Kinder-Reha-Buggy:
      Eltern laden ein MDK-Gutachten hoch, das den Buggy wegen „allgemeinen Gebrauchsgegenstands“ ablehnt. GPT zeigt, dass § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V gerade nicht greift, wenn der Buggy Körperersatzstück-Funktion hat, und liefert Textbausteine für den Widerspruch. Buzer
    2. Elektrorollstuhl 10 km/h:
      Ein Sozialarbeiter prüft die Ablehnung. GPT zitiert LSG Baden-Württemberg (L 4 KR 1630/20 ER-B) und argumentiert, dass höhere Geschwindigkeit zur sicheren Straßenbenutzung erforderlich ist – nicht bloß Komfort. Sozialgerichtsbarkeit
    3. Augen-Tracking-Kommunikationshilfe:
      Eine Anwältin nutzt GPT zur Gegenprüfung eines MDK-Gutachtens, das auf PC-Standardhardware verweist. Das Tool nennt den MD-Begutachtungsleitfaden, nach dem Assistive-Tech mit spezifischer Steuerung kein „Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens“ ist, und fügt evidenzbasierte Studien zur Kommunikationsrate von ALS-Patient·innen ein. Medizinischer Dienst Bund

    5 | Chancen & Grenzen

    ⚖️ Risiken & Tipps:
    Die KI ersetzt keinen Anwalt, aber sie spart Zeit und macht dich fit für das Gespräch mit der Kasse oder vor Gericht.

    ChancenGrenzen (und Work-arounds)
    Automatisierte Plausibilitäts-Checks in SekundenKI kann Sachverhalt nur nach Aktenlage prüfen → bei fehlenden Fakten Nachrecherche nötig
    Einheitliche Argumentationslinie gemäß RechtsprechungKeine verbindliche Rechtsberatung im Sinne RDG → Begleitung durch Fachanwalt empfohlen
    Empowerment der Ratsuchenden → bessere TeilhabegerechtigkeitDatenschutz: Gutachten vor Nutzung anonymisieren oder in DSGVO-konformer Umgebung hosten

    6 | Fazit

    ✅ Dein Vorteil:
    Du bekommst schneller das richtige Hilfsmittel und behältst mehr Kontrolle über dein Leben.

    Das maßgeschneiderte GPT vereint KI, Sozialrecht und Soziale Arbeit, indem es klassische Gutachtenanalyse mit lernender Technologie verbindet. Es erkennt systematisch Schwachstellen in Hilfsmittel-Gutachten und MDK-Begutachtungen, liefert belastbare Rechtsverweise und verschafft Betroffenen wie Fachkräften einen handfesten Vorteil im Antrags- oder Widerspruchsverfahren.

    Kurz: Wer Hilfsmittel braucht, bekommt mit diesem KI-Tool eine präzise, zeitsparende und rechtlich belastbare Unterstützung – genau dort, wo jede Verzögerung Lebensqualität kostet.