Kategorie: Pflegegrad-Begutachtung

  • Pflegegeld gestoppt wegen „fehlender Mitwirkung“ – obwohl der MD-Termin erst nach Fristende geplant war?

    1) Zusammen-Fassung des Falls aus Praxis & Live-Stream

    In unserem Beratungs-Fall passiert Folgendes:

    • Die Pflegekasse setzt eine Mitwirkungsfrist und droht mit Versagung/Entziehung nach § 66 SGB I, falls bis zu einem konkreten Datum nicht „mitgewirkt“ wird.
    • Gleichzeitig steht im MD-Auftrag/Vermerk sinngemäß: „Bitte Termin erst zum Fristende verplanen“ – also genau so, dass die Mitwirkung praktisch nicht innerhalb der Frist stattfinden kann.
    • Der konkrete Begutachtungstermin wird (laut Unterlagen) nach Fristablauf angesetzt; anschließend kommt es zur Leistungseinstellung/Entziehung wegen angeblich fehlender Mitwirkung.

    Warum das wichtig ist: § 66 SGB I soll die Aufklärung erleichtern – nicht Mitwirkung „fordern“ und sie gleichzeitig organisatorisch verhindern.

    Quelle:
    Unterlagen Kasse: https://sozialrat.org/wp-content/uploads/2025/12/VerwAkte-Chronologie-geschwaerzt.pdf
    Unterlagen MDK: https://sozialrat.org/wp-content/uploads/2025/12/Auszug-MD-geschwaerzt.pdf

    2) Rechtsrahmen: Was § 66 SGB I wirklich voraussetzt (und was Pflegekassen oft „vergessen“)

    Mitwirkungspflichten (Grundlage)

    Mitwirkung ist in den §§ 60 ff. SGB I geregelt: Tatsachen angeben, Unterlagen beibringen etc.
    Wichtig sind auch die Grenzen der Mitwirkung (§ 65 SGB I): Mitwirkung darf unzumutbar sein oder außer Verhältnis stehen.

    Folgen fehlender Mitwirkung: § 66 SGB I

    § 66 SGB I erlaubt Versagung/Entziehung nur, wenn

    1. eine Mitwirkungspflicht besteht,
    2. die Aufklärung dadurch erheblich erschwert wird, und
    3. (praktisch extrem wichtig) die Behörde richtig warnt, konkret auffordert und eine angemessene Frist setzt.

    Nachholung heilt oft (teilweise): § 67 SGB I

    Wenn die Mitwirkung nachgeholt wird und die Voraussetzungen vorliegen, kann die Leistung nachträglich erbracht werden (§ 67 SGB I).

    Wenn die Pflegekasse dir eine Frist setzt, muss sie dir auch realistisch ermöglichen, in dieser Frist mitzuwirken.

    Quelle:
    https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_1/__60.html
    https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_1/__65.html
    https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_1/__66.html
    https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_1/__67.html

    3) Warum „Frist setzen“ + „MD-Termin intern ans Fristende drücken“ rechtlich brisant ist

    Wenn der Leistungsträger (Pflegekasse) eine Mitwirkung fordert, die faktisch nur über einen MD-Termin möglich ist, dann muss die Organisation so laufen, dass Mitwirkung innerhalb der Frist realistisch möglich ist. Sonst entstehen starke Angriffsflächen:

    A) Objektive Unmöglichkeit / organisatorische Vereitelung

    Wenn der MD-Termin absichtlich so gelegt wird, dass er erst nach Frist stattfindet, wirkt die Mitwirkungsaufforderung wie eine Scheinchance: „Du musst – aber wir machen es zeitlich unmöglich.“ Das passt schlecht zu Sinn und Grenzen von § 66 SGB I (Aufklärung ermöglichen statt blockieren).

    B) Ermessensentscheidung muss begründet werden

    Versagung/Entziehung ist regelmäßig eine Ermessensentscheidung. Dann muss die Begründung erkennen lassen, welche Erwägungen die Kasse angestellt hat (§ 35 SGB X).
    Gerade bei harten Folgen (Pflegegeld-Stopp) ist Verhältnismäßigkeit zentral: „Gab es mildere Mittel?“ (z. B. neuer Termin, Fristverlängerung, Zwischenermittlung).

    C) Anhörung vor belastendem Bescheid

    Bevor ein belastender Verwaltungsakt ergeht, ist grundsätzlich anzuhören (§ 24 SGB X).
    Wenn die Kasse ohne echte Anhörung „durchzieht“, ist das ein zusätzlicher Verfahrensangriff.

    Drei kurze, einfache Beispiele (wie Gerichte solche Konstellationen sehen könnten):

    1. Beispiel 1: Kasse setzt Frist bis 03.10., organisiert den einzigen Termin aber erst am 31.10. → Mitwirkung innerhalb der Frist praktisch unmöglich.
    2. Beispiel 2: Kasse schreibt nur „Mitwirkung“, sagt aber nicht klar, was genau du tun sollst (anrufen? Termin bestätigen? Unterlagen?) → Unbestimmtheit.
    3. Beispiel 3: Du bittest um Akteneinsicht zum MD-Auftrag; Kasse reagiert nicht, entzieht aber Leistungen → „Waffengleichheit“ und Gehör problematisch.

    Quelle:
    https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_10/__35.html
    https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_10/__24.html

    4) Was du sofort tun kannst (Checkliste mit Fristen)

    Schritt 1: Frist sichern – Widerspruch (notfalls ohne Begründung)

    • Widerspruchsfrist: In der Regel 1 Monat ab Bekanntgabe des Bescheids (§ 84 SGG).
    • Bekanntgabefiktion per Post: grundsätzlich 4. Tag nach Aufgabe zur Post (§ 37 Abs. 2 SGB X).
    • Wenn die Rechtsbehelfsbelehrung fehlt oder falsch ist: bis zu 1 Jahr (§ 66 Abs. 2 SGG).

    Praxis-Tipp: Fristwahrend widersprechen, Begründung nachreichen (nach Akteneinsicht).

    Schritt 2: Akteneinsicht beantragen (entscheidend für „internen MD-Hinweis“) und beim MDK einen Antrag auf DSGVO-Auskunft stellen.

    Du willst den exakten MD-Auftrag, interne Vermerke und Terminsteuerung. Das läuft über § 25 SGB X & DSGVO.

    Schritt 3: Eilrechtsschutz prüfen (wenn Pflegegeld existenziell ist)

    Wenn das Pflegegeld gestoppt wurde und dadurch Versorgung/Pflege zusammenbricht, ist ein Antrag beim Sozialgericht möglich: § 86b SGG (einstweiliger Rechtsschutz).
    Welche Variante passt (Abs. 1 oder Abs. 2) hängt davon ab, ob du „Vollzug stoppen“ oder „vorläufige Zahlung/Regelung“ brauchst.

    Schritt 4: Mitwirkung „nachholen“ und schriftlich dokumentieren

    Parallel (ohne Anerkennung einer Schuld) kannst du Mitwirkung aktiv anbieten, in dem du mehrere Terminvorschläge machst.

    Quelle:
    https://www.gesetze-im-internet.de/sgg/__84.html
    https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_10/__37.html
    https://www.gesetze-im-internet.de/sgg/__66.html
    https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_10/__25.html
    https://www.gesetze-im-internet.de/sgg/__86b.html
    https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_1/__67.html

    5) Mini-Mustertext

    Widerspruch gegen den Bescheid vom [Datum] (Az.: [___]) – Entziehung/Versagung wegen angeblich fehlender Mitwirkung nach § 66 SGB I

    Sehr geehrte Damen und Herren,

    hiermit lege ich fristwahrend Widerspruch gegen Ihren Bescheid vom [Datum] ein, mit dem Sie Leistungen unter Berufung auf § 66 SGB I wegen angeblich fehlender Mitwirkung versagt/entzogen haben.

    1) Sachverhalt (für § 66 SGB I entscheidend)

    Sie haben mir mit Schreiben vom [Datum der Mitwirkungsaufforderung] eine Mitwirkungsfrist bis [Fristdatum] gesetzt und für den Fall der Nichtmitwirkung eine Versagung/Entziehung nach § 66 SGB I angekündigt.
    Die von Ihnen geforderte Mitwirkung sollte tatsächlich über eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst erfolgen. Der hierfür angebotene bzw. angesetzte Begutachtungstermin lag nicht innerhalb der gesetzten Frist, sondern erst am [Termin-Datum] (also nach Fristablauf).

    2) Rechtliche Würdigung: Voraussetzungen des § 66 SGB I sind nicht erfüllt

    Die Entscheidung kann auf § 66 SGB I nicht wirksam gestützt werden, weil die Tatbestandsvoraussetzungen nicht vorliegen:

    a) Keine zurechenbare „fehlende Mitwirkung“ innerhalb der Frist
    § 66 SGB I setzt voraus, dass eine Mitwirkung trotz Aufforderung innerhalb einer angemessenen Frist unterbleibt und dies der betroffenen Person zuzurechnen ist.
    Wenn die geforderte Mitwirkung nur über einen Begutachtungstermin umgesetzt werden kann, dieser Termin aber erst nach Ablauf der gesetzten Frist liegt, ist eine fristgerechte Mitwirkung objektiv nicht möglich. Dann kann mir eine „fehlende Mitwirkung“ im Sinne des § 66 SGB I nicht angelastet werden.

    b) Frist war nicht „angemessen“ im Sinne des § 66 SGB I
    Eine Frist ist nur dann „angemessen“, wenn die verlangte Mitwirkung realistisch innerhalb der Frist erbracht werden kann.
    Da die maßgebliche Mitwirkungshandlung (Begutachtungstermin) außerhalb des Fristzeitraums terminiert wurde, war die Frist nicht geeignet, die Mitwirkung innerhalb des Fristlaufs zu ermöglichen. Damit fehlt es an der Voraussetzung einer angemessenen Frist.

    c) Keine erhebliche Erschwerung der Sachverhaltsaufklärung durch mich
    § 66 SGB I knüpft daran an, dass die Aufklärung des Sachverhalts wegen fehlender Mitwirkung erheblich erschwert wird.
    Hier beruht die ausbleibende Begutachtung innerhalb der Frist jedoch nicht auf einem Unterlassen meinerseits, sondern darauf, dass die Begutachtung nicht fristgerecht durchgeführt werden konnte. Eine erhebliche Erschwerung der Aufklärung „durch mich“ liegt damit nicht vor.

    d) Rechtsfolge nach § 66 SGB I daher rechtswidrig
    Mangels erfüllter Voraussetzungen des § 66 SGB I fehlt es an einer tragfähigen Rechtsgrundlage für die Versagung/Entziehung. Der Bescheid ist daher aufzuheben.

    Ich beantrage hiermit Akteneinsicht nach § 25 SGB X in sämtliche das Verfahren betreffenden Unterlagen, insbesondere: MD-Auftrag, interne Vermerke/Kommunikation zur Terminierung, Rückläufe des MD, Telefonvermerke.

    Mit freundlichen Grüßen

    Quelle:
    https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_10/__25.html
    https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_1/__66.html

    6) FAQ

    Grundsätzlich: ja, unter den Voraussetzungen des § 66 SGB I.
    Aber: Wenn die Kasse Mitwirkung organisatorisch verhindert oder Fristen unrealistisch setzt, wird es angreifbar.
    Regelmäßig: ja, § 24 SGB X.
    Wenn das Geld fehlt und die Versorgung kippt: beides parallel denken (Widerspruch fristwahrend + Eilrechtsschutz nach § 86b SGG, wenn nötig).

    7) Einordnung: Begutachtung, Termin, Wohnbereich – warum der MD-Auftrag so sensibel ist

    Pflegekassen beauftragen den MD zur Prüfung von Pflegebedürftigkeit und Pflegegrad (§ 18 SGB XI).
    Gerade bei häuslicher Versorgung ist der Wohnbereich praktisch der zentrale Ort der Begutachtung. Und wenn „nur ein Termin“ gesetzt wird (und dann noch so spät), ist die Risikoverlagerung auf die versicherte Person extrem hoch.

    Quelle:
    https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__18.html

    VerwAkte Chronologie (geschwärzt)Herunterladen
    Auszug MD (geschwärzt)Herunterladen
  • SoRaKi – Künstliche Intelligenz vom Sozialrat Deutschland

    SoRaKi – Künstliche Intelligenz vom Sozialrat Deutschland

    Wir helfen Dir, den Behörden auf Augenhöhe zu begegnen. In unserer Beratung nutzen wir schon heute viele Vorteile der Künstlichen Intelligenz. Mit diesen KI-Assistenten möchten wir Dir diese Vorteile nach Hause liefern.

    Wähle dein Thema:

    Pflegegrad
    Hilfsmittel (private Nutzung)
    GDB (Grad der Behinderung)

    KI-Assistent für Pflegegrad

    SoRaKi für Deine Pflegegrad-Begründung

    Dieser KI-Assistent hilft Dir dabei, für jeden Pflegegrad-Modul-Punkt einen Unterstützungs-Bedarf zu formulieren, den Dein Arzt einfach bestätigten kann. So bekommst du den idealen Nachweis.

    SoRaKi für
    Pflegegrad-Begründung

    SoRaKi für Deine Pflegegrad-Gutachten Fehler-Prüfung

    Dieser KI-Assistent hat die MDK-Richtlinien hinterlegt, kennt die Gesetzte und prüft, ob bei Deinem Gutachten diese Regeln eingehalten wurden. Du wirst überrascht sein, wie viele Fehler der MDK macht.

    SoRaKi für
    PG-Gutachten Fehler-Prüfung

    SoRaKi für deine Pflegegrad Meta Analyse

    Ein weißer cooler moderner freundlich aussehender Roboter wird dezent mit buntem Licht beleuchtet. Er bearbeitet in einem Edlen hellen Büro einen extrem großen Haufen Akten.

    Lade deine Befundberichte & co. hoch. Diese SoRaKi wird dir dann für alle betroffenen Modul-Punkte relevanten Nachweise aus deinen Akten auflisten.

    SoRaKi für
    Pflegegrad Meta-Analyse

    KI-Assistent für Hilfsmittel (Krankenkasse, Pflegekasse, Eingliederungshilfe)

    SoRaKi für Deine Hilfsmittel-Begründung

    Dieser KI-Assistent hilft dir dabei, eine für deine Diagnosen passende Antrags-Begründung für ein Hilfsmittel zu formulieren. Der KI-Assistent hat dabei unsere bewährte Vorlage für einen „Perfekten Hilfsmittel-Antrag“ hinterlegt.

    SoRaKi für
    Hilfsmittel-Begründung

    SoRaKi für Deine Hilfsmittel-Gutachten Fehler-Prüfung

    Dieser KI-Assistent hat die MDK-Hilfsmittel-Richtlinien für Gutachten hinterlegt und prüft, ob gegen Grundrechte, die UN-BRK, Sozial-Gesetze oder das BTHG verstoßen wurde. Du wirst überrascht sein, wie viele Fehler der MDK macht.

    SoRaKi für
    Hilfsmittel-Gutachten Fehler-Prüfung

    KI-Assistent für Grad der Behinderung, Schwerbehindertenausweis und Merkzeichen

    SoRaKi für Deine ärztliche GDB-Begründung

    Dieser KI-Assistent formuliert anhand deiner Diagnosen die Einschränkungen in Deinen verschiedenen Teilhabe-Bereichen. Außerdem liefert er eine Begründung für die Merkzeichen, die Dir zustehen könnten.

    SoRaKi für
    GDB-Arztbrief

    SoRaKi für deine GDB & Merkzeichen Meta Analyse

    Ein weißer cooler moderner freundlich aussehender Roboter wird dezent mit buntem Licht beleuchtet. Er bearbeitet in einem Edlen hellen Büro einen extrem großen Haufen Akten.

    Lade deine Befundberichte & co. hoch. Die KI wird dir dann für alle Diagnosen und für alle denkbaren Merkzeichen passende Nachweise aus deinen Akten auflisten.

    SoRaKi für
    GDB Meta Analyse

  • Fremder MDK-Gutachter muss nicht geduldet werden – Rechte bei der Pflegegrad-Begutachtung

    Fremder MDK-Gutachter muss nicht geduldet werden – Rechte bei der Pflegegrad-Begutachtung

    „Die Begutachtung wird rechtzeitig angekündigt oder vereinbart. Der antragstellenden Person sind das vorgesehene Datum der Begutachtung mit einem Zeitfenster von maximal zwei Stunden, die voraussichtliche Dauer der Begutachtung, der Name und die berufliche Qualifikation der Gutachterin oder des Gutachters sowie Grund und Art der Begutachtung mitzuteilen.“
    (Richtlinien zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit des Medizinischen Dienstes Bund (MDK)
    Kapitel 3.2.2.1 „Ankündigung der persönlichen Begutachtung“, Seite 24)

    Symbolbild: Fremder MDK-Gutachter muss nicht geduldet werden – Rechte bei der Pflegegrad-Begutachtung

    Wenn der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) zur Begutachtung kommt, entscheidet sich oft, ob und in welchem Umfang Pflegeleistungen gewährt werden. Doch was passiert, wenn auf einmal ein fremder Gutachter vor der Tür steht, der nicht angekündigt wurde?

    Gerade für Menschen mit Behinderung, Autismus oder kognitiven Einschränkungen kann eine unangekündigte Begutachtung zu erheblichem Stress und Unsicherheit führen. Wichtig zu wissen: Betroffene sind nicht verpflichtet, einen unangekündigten Gutachter in die Wohnung zu lassen!

    Pflegebegutachtung muss rechtzeitig angekündigt werden

    Symbol-Bild: Begutachtung-durch-einen-unangekuendigten-Gutachter

    🟢 Einfache Erklärung: Jeder Mensch hat das Recht, sich auf eine Begutachtung vorzubereiten. Deshalb muss die Pflegekasse oder der Medizinische Dienst den Termin vorher mitteilen. Es muss klar sein, wer kommt, wann die Begutachtung stattfindet und wie lange sie dauert.

    Laut den Begutachtungs-Richtlinien des Medizinischen Dienstes Bund (MDK) muss jede Begutachtung rechtzeitig angekündigt oder vereinbart werden. Dabei sind der Name und die Qualifikation des Gutachters mitzuteilen. Ziel dieser Regelung ist es, den Betroffenen ausreichend Zeit zur Vorbereitung zu geben und Transparenz im Verfahren sicherzustellen.

    Folgende Informationen müssen vorab mitgeteilt werden:

    • Datum der Begutachtung mit einem maximal zweistündigen Zeitfenster
    • Name und Qualifikation des Gutachters
    • Dauer der Begutachtung
    • Art der Begutachtung (Hausbesuch, Telefoninterview oder Videotelefonie)

    Warum ist eine unangekündigte Begutachtung problematisch?

    🟢 Einfache Erklärung: Wenn Menschen nicht wissen, dass jemand zu ihnen kommt, kann das große Probleme machen. Viele brauchen Hilfe von Angehörigen oder müssen sich vorher vorbereiten. Ein plötzlicher Besuch kann Angst oder Stress auslösen.

    Gerade für Menschen mit Behinderung stellt eine unangekündigte Begutachtung eine besondere Belastung dar. Viele benötigen eine vertraute Bezugsperson oder Vorbereitungszeit, um sich auf die Untersuchung einzustellen. Auch pflegende Angehörige sind oft darauf angewiesen, ihre eigenen Termine so zu koordinieren, dass sie bei der Begutachtung anwesend sein können.

    Zudem besteht ein Sicherheitsrisiko, wenn plötzlich eine fremde Person in die Wohnung möchte. Insbesondere ältere Menschen oder Menschen mit kognitiven Einschränkungen könnten durch unangekündigte Besuche überfordert werden oder Betrügern die Tür öffnen.

    Muss die Begutachtung durch einen unangekündigten Gutachter akzeptiert werden?

    🟢 Einfache Erklärung: Nein! Niemand muss einen fremden Gutachter in die Wohnung lassen, wenn dieser nicht vorher angekündigt wurde.

    Nein! Betroffene sind nicht verpflichtet, eine Begutachtung durch einen nicht angekündigten Gutachter zu akzeptieren. Wenn ein anderer als der angekündigte Gutachter erscheint, kann die Begutachtung verweigert und eine neue Terminvereinbarung gefordert werden.

    Was können Betroffene tun?

    🟢 Einfache Erklärung: Es gibt verschiedene Möglichkeiten, wenn ein nicht angekündigter Gutachter vor der Tür steht. Man kann den Besuch verweigern oder sich erst einmal erkundigen, ob die Person wirklich vom MDK ist.

    Falls ein nicht angekündigter Gutachter erscheint, haben Betroffene folgende Möglichkeiten:

    1. Sich den Dienstausweis zeigen lassen – Falls Unsicherheit besteht, kann der Gutachter aufgefordert werden, sich auszuweisen.
    2. Neuen Termin fordern – Die Pflegekasse oder der MDK kann kontaktiert und eine Begutachtung durch den zuvor angekündigten Gutachter verlangt werden.
    3. Beschwerde einreichen – Eine formale Beschwerde bei der Pflegekasse oder dem MDK kann dazu beitragen, solche Fehler in Zukunft zu verhindern.
    4. Widerspruch gegen das Gutachten einlegen – Falls eine Begutachtung unter diesen Bedingungen doch durchgeführt wird und ein nachteiliges Ergebnis hat, kann Widerspruch eingelegt werden.

    Rechtliche Grundlage

    🟢 Einfache Erklärung: Das Gesetz schützt die Rechte der Betroffenen. Die Pflegekasse muss sicherstellen, dass die Begutachtung fair abläuft und vorher angekündigt wird.

    Gemäß § 18 SGB XI sind die Pflegekassen verpflichtet, die Begutachtung durch unabhängige und qualifizierte Gutachter sicherzustellen. Zudem muss laut den Begutachtungsrichtlinien der MDK eine rechtzeitige Ankündigung der Begutachtung erfolgen. Wird diese Vorgabe nicht eingehalten, liegt ein Verfahrensfehler vor, der als Grundlage für einen Widerspruch genutzt werden kann.

    Fazit

    🟢 Einfache Erklärung: Niemand muss einen fremden Gutachter in die Wohnung lassen. Wer vorher nicht angekündigt wurde, darf abgewiesen werden. Es gibt Möglichkeiten, sich zu beschweren und sich zu wehren.

    Unangekündigte Gutachter müssen nicht geduldet werden. Menschen mit Behinderung haben das Recht auf eine ordnungsgemäße und transparente Begutachtung. Falls ein anderer als der angekündigte Gutachter erscheint, kann die Begutachtung verweigert werden, ohne dass dies negative Konsequenzen haben darf. Sicherheit und Selbstbestimmung gehen vor!