Kategorie: Pflegegeld

Unangekündigte MDK-Begutachtung

Viele Pflegebedürftige oder ihre Angehörigen kennen das: Plötzlich meldet sich der Medizinische Dienst (MDK) und kündigt eine neue Pflegebegutachtung an – ohne dass die Pflegekasse vorher Bescheid gegeben hat. So eine Nachricht kann verunsichern und Fragen aufwerfen:

🛑 Muss ich dieser Begutachtung einfach zustimmen?
🛑 Darf die Pflegekasse das einfach so anordnen?
🛑 Kann ich mich dagegen wehren?

Die Antwort ist: Nein, nicht automatisch.
Die Pflegekasse muss sich an gesetzliche Vorgaben halten, bevor sie eine neue Begutachtung durch den MDK beauftragen darf. In diesem Artikel erfährst du:

✔ Wann eine erneute MDK-Begutachtung erlaubt ist,
✔ Welche Rechte du hast,
✔ Und wie du dich gegen eine unzulässige Begutachtung wehren kannst.

1. Wann darf die Pflegekasse eine neue MDK-Begutachtung anordnen?

Die Pflegekasse kann nicht einfach nach Belieben eine neue MDK-Begutachtung veranlassen. Es muss einen triftigen Grund geben.

Drei Fälle, in denen eine erneute Begutachtung erlaubt ist:

✅ Dein Gesundheitszustand hat sich stark verändert (§ 18 Abs. 1 SGB XI)
➡ Falls sich deine Pflegebedürftigkeit deutlich verbessert oder verschlechtert hat, kann die Pflegekasse eine neue Begutachtung veranlassen. Die Pflegekasse muss dich darüber aber informieren.

📌 Beispiel: Eine Person mit Pflegegrad 5 macht gesundheitliche Fortschritte. Die Pflegekasse könnte dann prüfen lassen, ob der Pflegegrad noch gerechtfertigt ist.

✅ Es gibt Zweifel an der Einstufung (§ 48 SGB X)
➡ Falls die Pflegekasse vermutet, dass der Pflegegrad zu hoch oder zu niedrig festgelegt wurde, kann sie eine erneute Prüfung anordnen. Die Pflegekasse muss dich darüber aber informieren.

📌 Beispiel: Eine Pflegeeinrichtung oder ein Pflegedienst meldet, dass der Pflegeaufwand nicht so hoch ist, wie ursprünglich angenommen.

✅ Der MDK hat eine Wiederholungsbegutachtung empfohlen
➡ Manchmal wird bei der ersten Begutachtung bereits festgelegt, dass nach einer bestimmten Zeit (z. B. nach drei oder fünf Jahren) eine neue Prüfung erfolgen soll. Die Pflegekasse muss dich aber über die neue Begutachtungs-Anordnung informieren.

📌 Aber Achtung: Falls die Wiederholungsbegutachtung eigentlich erst später vorgesehen war (z. B. für 2028), die Pflegekasse sie aber auf 2025 vorzieht, muss sie das vorher ausreichend begründen.

2. Muss mich die Pflegekasse vorher informieren?

Ja! Die Pflegekasse darf nicht einfach den MDK beauftragen, ohne dich vorher schriftlich zu informieren.

Gesetzliche Grundlagen:

📌 § 35 Abs. 1 SGB X – Begründungspflicht für Verwaltungsakte
➡ Jede Entscheidung der Pflegekasse muss schriftlich begründet werden. Dazu gehört auch die Anordnung einer neuen Begutachtung.

📌 § 24 Abs. 1 SGB X – Anhörungspflicht
➡ Falls die neue Begutachtung dazu führen könnte, dass dein Pflegegrad gesenkt oder gestrichen wird, muss dich die Pflegekasse vorher anhören.

📌 § 13 Abs. 1 SGB I – Recht auf Information
➡ Du hast das Recht, umfassend über alle Vorgänge informiert zu werden, die deine Pflegeleistungen betreffen.

Fazit: Falls du nur vom MDK, aber nicht von der Pflegekasse informiert wurdest, liegt ein Fehler im Verfahren vor.

3. Muss ich der MDK-Begutachtung zustimmen?

🔴 Nein! Allein die Kontaktaufnahme durch den MDK bedeutet nicht, dass du automatisch mitwirken musst.

Wann besteht keine Mitwirkungspflicht?

❌ Wenn du keine schriftliche Mitteilung von der Pflegekasse erhalten hast.
❌ Wenn die Pflegekasse keinen nachvollziehbaren Grund für die Begutachtung nennt.
❌ Wenn keine Anhörung stattgefunden hat, obwohl eine Herabstufung droht.

💡 Wichtig: Die Pflegekasse darf keine Sanktionen oder Kürzungen vornehmen, wenn sie sich nicht an die Regeln hält.

4. Was tun, wenn die Pflegekasse sich nicht an die Regeln hält?

Falls du unangekündigt vom MDK kontaktiert wirst, solltest du nicht sofort einen Termin vereinbaren. Stattdessen kannst du aktiv werden:

4.1 Schriftliche Anfrage an die Pflegekasse stellen

Du kannst eine vollständige Begründung verlangen. Ein Beispiel für ein Schreiben:

📌 Betreff: Überraschende MDK-Begutachtung – Da kann es sich ja nur um ein Missverständnis handeln!

Sehr geehrte Damen und Herren,

der MDK hat mich informiert, dass eine neue Begutachtung stattfinden soll. Da ich von Ihnen jedoch keine schriftliche Mitteilung erhalten habe, gehe ich davon aus, dass es sich um ein Missverständnis handelt.

Ich beantrage daher eine vollständige schriftliche Begründung für die Begutachtung, insbesondere unter Berücksichtigung folgender gesetzlicher Grundlagen:

📌 § 18 Abs. 1 SGB XI – Begutachtung nur bei wesentlicher Veränderung
📌 § 35 Abs. 1 SGB X – Begründungspflicht für Verwaltungsakte
📌 § 24 Abs. 1 SGB X – Anhörungspflicht vor belastenden Entscheidungen

Diese Begründung bitte gemäß § 11 BGG (Barrierefreie Kommunikation) in einfacher Sprache, damit sie für mich verständlich ist.

Ich gehe davon aus, dass Sie erst die rechtlichen Voraussetzungen klären, bevor der MDK tätig wird.

Mit freundlichen Grüßen
[Dein Name]

4.2 Widerspruch gegen die Begutachtung einlegen

Falls die Begründung fehlt oder unzureichend ist, kannst du Widerspruch einlegen.

4.3 Beratung durch Pflegeberatungsstellen oder den VdK in Anspruch nehmen

Sozialverbände wie der VdK oder eine Pflegeberatungsstelle können helfen, wenn du dir unsicher bist.

Fazit: Wann lohnt sich ein Widerspruch?

💡 JA, du solltest Widerspruch einlegen, wenn:
✔ Die Pflegekasse dich nicht schriftlich informiert hat.
✔ Es keine klare Begründung für die Begutachtung gibt.
✔ Die Begutachtung früher als angekündigt stattfindet.
✔ Es keine Hinweise auf eine Veränderung deines Pflegebedarfs gibt.

🔍 NEIN, Widerspruch ist nicht sinnvoll, wenn:
❌ Die Pflegekasse dich bereits schriftlich informiert hat.
❌ Eine wesentliche Veränderung deines Pflegebedarfs nachweisbar ist.

👉 Kurz gesagt: Auch eine erneute MDK-Begutachtung muss nach den gesetzlichen Vorgaben durchgeführt werden. Falls die Pflegekasse sich nicht an die Regeln hält, kannst du dich dagegen wehren – und jetzt weißt du, wie! 😉

Wiederholungs-Begutachtung durch den MDK

Vor einiger Zeit wurde deine Pflegebedürftigkeit vom MDK (Medizinischer Dienst) geprüft und ein Pflegegrad festgelegt. Nun meldet sich plötzlich der MDK und sagt, dass die Pflegekasse eine erneute Prüfung angeordnet hat – aber du hast keine offizielle Information von der Pflegekasse erhalten.

🛑 Warum hat mich die Pflegekasse nicht selbst informiert?
🛑 Darf der MDK die Wiederholungsbegutachtung einfach so durchführen?
🛑 Kann ich mich dagegen wehren, wenn ich keine ausreichende Begründung bekommen habe?

Die Antwort ist klar: Auch eine Wiederholungsbegutachtung muss nach gesetzlichen Vorgaben erfolgen.
In diesem Artikel erfährst du, wann eine Wiederholungsbegutachtung erlaubt ist, welche Fehler die Pflegekasse machen kann und wie du Widerspruch einlegen kannst, wenn die Begutachtung unzulässig ist.

1. Ist eine Wiederholungs-Begutachtung überhaupt erlaubt?

Grundsätzlich sind Wiederholungsbegutachtungen möglich – aber nur unter bestimmten Bedingungen. Die Pflegekasse darf nicht einfach ohne Grund eine neue Begutachtung anordnen.

Wann ist eine Wiederholungs-Begutachtung erlaubt?

✅ Die letzte MDK-Begutachtung hat eine Wiederholungs-Begutachtung für diesen Zeitpunkt empfohlen.
➡ Wenn der MDK bei deiner letzten Prüfung festgelegt hat, dass eine erneute Begutachtung z. B. nach drei oder fünf Jahren stattfinden soll, kann das ein legitimer Grund sein.
ABER: Trotzdem hat die Pflegekasse dich vorher zu informieren.

✅ Dein Pflegezustand hat sich erheblich geändert (§ 18 Abs. 1 SGB XI).
➡ Wenn Hinweise vorliegen, dass sich deine Gesundheit stark verbessert oder verschlechtert hat, kann eine erneute Prüfung notwendig sein.

✅ Du hast eine Höherstufung beantragt.
➡ Falls du einen höheren Pflegegrad möchtest, muss der MDK eine neue Begutachtung durchführen.

Wann ist eine Wiederholungs-Begutachtung nicht erlaubt?

❌ Die Pflegekasse hat dich nicht schriftlich informiert.
➡ Laut § 35 SGB X (Begründungspflicht für Verwaltungsakte) muss die Pflegekasse dich vorab schriftlich über die Begutachtung informieren und erklären, warum sie notwendig ist.

❌ Nur der MDK meldet sich, aber nicht die Pflegekasse.
➡ Der MDK kann nicht eigenständig handeln. Die Pflegekasse muss dich zuerst offiziell informieren.

❌ Du wurdest nicht angehört, obwohl eine Herabstufung drohen könnte (§ 24 SGB X).
➡ Falls die Begutachtung dazu führen kann, dass dein Pflegegrad herabgestuft oder gestrichen wird, muss die Pflegekasse dich vorher anhören.

❌ Es gibt keine Hinweise auf eine Veränderung deines Pflegebedarfs.
➡ Wenn sich dein Pflegebedarf nicht verändert hat, gibt es keinen Grund für eine erneute Begutachtung.

❌ Die Wiederholungsbegutachtung sollte eigentlich später stattfinden.
➡ Wurde bei deiner letzten Begutachtung eine erneute Prüfung für z. B. 2028 festgelegt, kann die Pflegekasse sie nicht einfach auf 2025 vorziehen, ohne einen triftigen Grund zu nennen.

2. Widerspruch gegen eine unzulässige Wiederholungs-Begutachtung einlegen

Falls du glaubst, dass die Wiederholungsbegutachtung nicht rechtmäßig angeordnet wurde, kannst du Widerspruch einlegen.

Muster-Widerspruch gegen eine unzulässige Wiederholungs-Begutachtung

📌 Betreff: Widerspruch gegen die Anordnung einer Wiederholungsbegutachtung durch den MDK

Sehr geehrte Damen und Herren,

am [Datum] wurde ich vom MDK darüber informiert, dass eine Wiederholungsbegutachtung meiner Pflegebedürftigkeit stattfinden soll. Allerdings habe ich von Ihnen als Pflegekasse keinerlei schriftliche Mitteilung darüber erhalten.

Ich weise darauf hin, dass gemäß § 35 SGB X (Begründungspflicht für Verwaltungsakte) jede Entscheidung, die meine Pflegeleistungen betrifft, schriftlich und nachvollziehbar begründet werden muss. Da ich von Ihnen keine entsprechende Information bekommen habe, fordere ich Sie hiermit auf, mir schriftlich mitzuteilen:

1. Warum die Wiederholungsbegutachtung jetzt stattfinden soll,
2. Auf welche gesetzlichen Grundlagen Sie sich dabei berufen, insbesondere auf § 18 Abs. 1 SGB XI,
3. Ob die Wiederholungsbegutachtung zu einer Herabstufung meines Pflegegrades führen könnte und falls ja, warum ich dazu nicht gemäß § 24 Abs. 1 SGB X vorab angehört wurde,
4. Welche Hinweise auf eine wesentliche Veränderung meines Pflegebedarfs vorliegen, falls dies als Grund für die Begutachtung genannt wird.

Ich weise darauf hin, dass ich bis zur rechtlichen Klärung dieser Punkte nicht verpflichtet bin, an der Begutachtung teilzunehmen. Daher widerspreche ich der Anordnung. Zudem beantrage ich gemäß § 11 BGG (Barrierefreie Kommunikation), dass mir sämtliche Informationen in einfacher Sprache zur Verfügung gestellt werden.

Bitte senden Sie mir innerhalb von 14 Tagen eine schriftliche Stellungnahme zu diesem Vorgang. Falls ich bis dahin keine rechtlich fundierte Begründung erhalte, behalte ich mir vor, den Vorgang juristisch prüfen zu lassen.

Mit freundlichen Grüßen
[Dein Name]

3. Was passiert nach dem Widerspruch?

Sobald du den Widerspruch eingereicht hast, kann die Pflegekasse unterschiedlich reagieren:

✅ 1. Die Pflegekasse zieht die Begutachtung zurück.
➡ Falls sie merkt, dass die Anordnung fehlerhaft war, kann sie die Begutachtung absagen.

✅ 2. Du erhältst eine offizielle Begründung.
➡ Die Pflegekasse muss dann schriftlich erklären, warum die Wiederholungsbegutachtung notwendig ist. Falls die Begründung nicht schlüssig ist, kannst du weiter dagegen vorgehen.

❌ 3. Die Pflegekasse ignoriert den Widerspruch und besteht auf der Begutachtung.
➡ Falls das passiert, kannst du eine sozialrechtliche Beratung (z. B. beim VdK oder einer Pflegeberatungsstelle) in Anspruch nehmen und prüfen lassen, ob die Begutachtung trotzdem stattfinden darf.

4. Fazit: Wann lohnt sich ein Widerspruch gegen eine Wiederholungs-Begutachtung?

💡 JA, du solltest Widerspruch einlegen, wenn:
✔ Die Pflegekasse dich nicht schriftlich informiert hat.
✔ Es keine klare Begründung für die Begutachtung gibt.
✔ Die Begutachtung früher als angekündigt stattfindet.
✔ Es keine Hinweise auf eine Veränderung deines Pflegebedarfs gibt.

🔍 NEIN, Widerspruch ist nicht sinnvoll, wenn:
❌ Die Pflegekasse dich bereits schriftlich informiert hat.
❌ Eine wesentliche Veränderung deines Pflegebedarfs nachweisbar ist.

👉 Kurz gesagt: Auch eine Wiederholungsbegutachtung muss nach den gesetzlichen Vorgaben durchgeführt werden. Falls die Pflegekasse sich nicht an die Regeln hält, kannst du dich dagegen wehren – und jetzt weißt du, wie! 😉