Wiederholungs-Begutachtung durch den MDK
Vor einiger Zeit wurde deine Pflegebedürftigkeit vom MDK (Medizinischer Dienst) geprüft und ein Pflegegrad festgelegt. Nun meldet sich plötzlich der MDK und sagt, dass die Pflegekasse eine erneute Prüfung angeordnet hat – aber du hast keine offizielle Information von der Pflegekasse erhalten.
🛑 Warum hat mich die Pflegekasse nicht selbst informiert?
🛑 Darf der MDK die Wiederholungsbegutachtung einfach so durchführen?
🛑 Kann ich mich dagegen wehren, wenn ich keine ausreichende Begründung bekommen habe?
Die Antwort ist klar: Auch eine Wiederholungsbegutachtung muss nach gesetzlichen Vorgaben erfolgen.
In diesem Artikel erfährst du, wann eine Wiederholungsbegutachtung erlaubt ist, welche Fehler die Pflegekasse machen kann und wie du Widerspruch einlegen kannst, wenn die Begutachtung unzulässig ist.
1. Ist eine Wiederholungs-Begutachtung überhaupt erlaubt?
Grundsätzlich sind Wiederholungsbegutachtungen möglich – aber nur unter bestimmten Bedingungen. Die Pflegekasse darf nicht einfach ohne Grund eine neue Begutachtung anordnen.
Wann ist eine Wiederholungs-Begutachtung erlaubt?
✅ Die letzte MDK-Begutachtung hat eine Wiederholungs-Begutachtung für diesen Zeitpunkt empfohlen.
➡ Wenn der MDK bei deiner letzten Prüfung festgelegt hat, dass eine erneute Begutachtung z. B. nach drei oder fünf Jahren stattfinden soll, kann das ein legitimer Grund sein.
ABER: Trotzdem hat die Pflegekasse dich vorher zu informieren.
✅ Dein Pflegezustand hat sich erheblich geändert (§ 18 Abs. 1 SGB XI).
➡ Wenn Hinweise vorliegen, dass sich deine Gesundheit stark verbessert oder verschlechtert hat, kann eine erneute Prüfung notwendig sein.
✅ Du hast eine Höherstufung beantragt.
➡ Falls du einen höheren Pflegegrad möchtest, muss der MDK eine neue Begutachtung durchführen.
Wann ist eine Wiederholungs-Begutachtung nicht erlaubt?
❌ Die Pflegekasse hat dich nicht schriftlich informiert.
➡ Laut § 35 SGB X (Begründungspflicht für Verwaltungsakte) muss die Pflegekasse dich vorab schriftlich über die Begutachtung informieren und erklären, warum sie notwendig ist.
❌ Nur der MDK meldet sich, aber nicht die Pflegekasse.
➡ Der MDK kann nicht eigenständig handeln. Die Pflegekasse muss dich zuerst offiziell informieren.
❌ Du wurdest nicht angehört, obwohl eine Herabstufung drohen könnte (§ 24 SGB X).
➡ Falls die Begutachtung dazu führen kann, dass dein Pflegegrad herabgestuft oder gestrichen wird, muss die Pflegekasse dich vorher anhören.
❌ Es gibt keine Hinweise auf eine Veränderung deines Pflegebedarfs.
➡ Wenn sich dein Pflegebedarf nicht verändert hat, gibt es keinen Grund für eine erneute Begutachtung.
❌ Die Wiederholungsbegutachtung sollte eigentlich später stattfinden.
➡ Wurde bei deiner letzten Begutachtung eine erneute Prüfung für z. B. 2028 festgelegt, kann die Pflegekasse sie nicht einfach auf 2025 vorziehen, ohne einen triftigen Grund zu nennen.
2. Widerspruch gegen eine unzulässige Wiederholungs-Begutachtung einlegen
Falls du glaubst, dass die Wiederholungsbegutachtung nicht rechtmäßig angeordnet wurde, kannst du Widerspruch einlegen.
Muster-Widerspruch gegen eine unzulässige Wiederholungs-Begutachtung
📌 Betreff: Widerspruch gegen die Anordnung einer Wiederholungsbegutachtung durch den MDK
Sehr geehrte Damen und Herren,
am [Datum] wurde ich vom MDK darüber informiert, dass eine Wiederholungsbegutachtung meiner Pflegebedürftigkeit stattfinden soll. Allerdings habe ich von Ihnen als Pflegekasse keinerlei schriftliche Mitteilung darüber erhalten.
Ich weise darauf hin, dass gemäß § 35 SGB X (Begründungspflicht für Verwaltungsakte) jede Entscheidung, die meine Pflegeleistungen betrifft, schriftlich und nachvollziehbar begründet werden muss. Da ich von Ihnen keine entsprechende Information bekommen habe, fordere ich Sie hiermit auf, mir schriftlich mitzuteilen:
- Warum die Wiederholungsbegutachtung jetzt stattfinden soll,
- Auf welche gesetzlichen Grundlagen Sie sich dabei berufen, insbesondere auf § 18 Abs. 1 SGB XI,
- Ob die Wiederholungsbegutachtung zu einer Herabstufung meines Pflegegrades führen könnte und falls ja, warum ich dazu nicht gemäß § 24 Abs. 1 SGB X vorab angehört wurde,
- Welche Hinweise auf eine wesentliche Veränderung meines Pflegebedarfs vorliegen, falls dies als Grund für die Begutachtung genannt wird.
Ich weise darauf hin, dass ich bis zur rechtlichen Klärung dieser Punkte nicht verpflichtet bin, an der Begutachtung teilzunehmen. Daher widerspreche ich der Anordnung. Zudem beantrage ich gemäß § 11 BGG (Barrierefreie Kommunikation), dass mir sämtliche Informationen in einfacher Sprache zur Verfügung gestellt werden.
Bitte senden Sie mir innerhalb von 14 Tagen eine schriftliche Stellungnahme zu diesem Vorgang. Falls ich bis dahin keine rechtlich fundierte Begründung erhalte, behalte ich mir vor, den Vorgang juristisch prüfen zu lassen.
Mit freundlichen Grüßen
[Dein Name]
3. Was passiert nach dem Widerspruch?
Sobald du den Widerspruch eingereicht hast, kann die Pflegekasse unterschiedlich reagieren:
✅ 1. Die Pflegekasse zieht die Begutachtung zurück.
➡ Falls sie merkt, dass die Anordnung fehlerhaft war, kann sie die Begutachtung absagen.
✅ 2. Du erhältst eine offizielle Begründung.
➡ Die Pflegekasse muss dann schriftlich erklären, warum die Wiederholungsbegutachtung notwendig ist. Falls die Begründung nicht schlüssig ist, kannst du weiter dagegen vorgehen.
❌ 3. Die Pflegekasse ignoriert den Widerspruch und besteht auf der Begutachtung.
➡ Falls das passiert, kannst du eine sozialrechtliche Beratung (z. B. beim VdK oder einer Pflegeberatungsstelle) in Anspruch nehmen und prüfen lassen, ob die Begutachtung trotzdem stattfinden darf.
4. Fazit: Wann lohnt sich ein Widerspruch gegen eine Wiederholungs-Begutachtung?
💡 JA, du solltest Widerspruch einlegen, wenn:
✔ Die Pflegekasse dich nicht schriftlich informiert hat.
✔ Es keine klare Begründung für die Begutachtung gibt.
✔ Die Begutachtung früher als angekündigt stattfindet.
✔ Es keine Hinweise auf eine Veränderung deines Pflegebedarfs gibt.
🔍 NEIN, Widerspruch ist nicht sinnvoll, wenn:
❌ Die Pflegekasse dich bereits schriftlich informiert hat.
❌ Eine wesentliche Veränderung deines Pflegebedarfs nachweisbar ist.
👉 Kurz gesagt: Auch eine Wiederholungsbegutachtung muss nach den gesetzlichen Vorgaben durchgeführt werden. Falls die Pflegekasse sich nicht an die Regeln hält, kannst du dich dagegen wehren – und jetzt weißt du, wie! 😉
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